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Formulario de Consentimiento para Inscripción en Seguro de Salud

PERIODO DE INSCRIPCIÓN 2023/2024

Formulario de Consentimiento para Inscripción en Seguro de Salud

Nombre del Agente Principal
EDUARDO L. DOMINGUEZ

Número de Agente Productor Nacional
NPN#3663995

Teléfono
305.677.9912 / 786.319.7679

Dirección de Correo Electrónico
eddy@lifelineins.com

Nombre de la Agencia
LIFELINE INSURANCE GROUP

Número de Productor Nacional de la Agencia 
NPN#1637652

Propietario de la Agencia 
Eduardo L. Dominguez

Teléfono
305.677.9912 

Dirección de Correo Electrónico
info@lifelineins.com

Prepárate para el período de inscripción 2023-2024. El CMS ha introducido nuevas pautas para combatir el fraude en seguros. Estas reglas se aplican a agencias y corredores como nosotros, haciendo que el seguro sea más seguro para todos.

Un cambio significativo involucra tu consentimiento. Este es crucial cuando te ayudamos en la plataforma del Mercado, como al solicitar subsidios o inscribirte en un plan. Tu autorización nos permite ayudarte de manera efectiva. Por favor otorga tu consentimiento completando el formulario a continuación.

Número de control de OMB: 0938-1438
Fecha de expiración: 6/30/2026 

Yo doy mi permiso a EDUARDO LUIS DOMINGUEZ, para que sirva como agente o corredor de seguros de salud para mí y toda mi familia si corresponde, a los fines de la inscripción en un Plan de salud calificado ofrecido en el Mercado facilitado federalmente. Al dar mi consentimiento para este convenio, autorizo al agente antes mencionado a ver y usar la información confidencial provista por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para uno o más de los siguientes fines: 

1. Buscar una solicitud del Mercado existente

2, Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de salud calificado del Mercado. u otro programa de asequibilidad de seguros del gobierno, como Medicaid y CHIP o adelantos del crédito tributario para primas para ayudar a pagar primas del Mercado

3. Proveer mantenimiento permanente de cuentas y asistencia para inscribirse, según sea necesario, o

4. Responder consultas del Mercado respecto de mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, en inglés) para ningún fin ajeno a los antes indicados. El agente garantizará que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines antes indicados. 

Confirmo que la información que proporciono para introducir en mi solicitud de elegibilidad e inscripción del Mercado es cierta a mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. 

Entiendo que mi consentimiento permanece en efecto hasta que yo lo revoque y que puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento comunicándome con LIFELINE INSURANCE GROUP a través de correo electrónico a eddy@lifelineins.com o mensaje de texto al 786.319.7679.

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Nombre del Contacto Principal del Hogar y/o Representante Autorizado
Fecha de Nacimiento

Recibirá una copia de este formulario de consentimiento por correo electrónico.

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