Autorizo a EDUARDO LUIS DOMINGUEZ, a actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para todo mi grupo familiar, si corresponde, a los fines de la inscripción en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilitado Federalmente. Al consentir a este acuerdo, autorizo al Agente antes mencionado a ver y usar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono sólo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Búsqueda de una aplicación Marketplace existente;

2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas de asequibilidad de seguros del gobierno, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales por adelantado para ayudar a pagar las primas del Mercado;

3. 3. Proporcionar asistencia continua para el mantenimiento de la cuenta y la inscripción, según sea necesario.

4. Responder a las preguntas del Mercado en relación con mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el Agente no utilizará ni compartirá mi información de identificación personal (IIP) para fines distintos de los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi IIP se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y utilizar mi IIP para los fines indicados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de elegibilidad e inscripción en el Mercado será verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo requerido en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece en vigor hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento poniéndome en contacto con LIFELINE INSURANCE GROUP por correo electrónico a eddy@lifelineins.com o por mensaje de texto al 786.319.7679.