Yo doy mi permiso a EDUARDO LUIS DOMINGUEZ, para que sirva como agente o corredor de seguros de salud para mí y toda mi familia si corresponde, a los fines de la inscripción en un Plan de salud calificado ofrecido en el Mercado facilitado federalmente. Al dar mi consentimiento para este convenio, autorizo al agente antes mencionado a ver y usar la información confidencial provista por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para uno o más de los siguientes fines: 

1. Buscar una solicitud del Mercado existente

2, Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de salud calificado del Mercado. u otro programa de asequibilidad de seguros del gobierno, como Medicaid y CHIP o adelantos del crédito tributario para primas para ayudar a pagar primas del Mercado

3. Proveer mantenimiento permanente de cuentas y asistencia para inscribirse, según sea necesario, o

4. Responder consultas del Mercado respecto de mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, en inglés) para ningún fin ajeno a los antes indicados. El agente garantizará que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines antes indicados. 

Confirmo que la información que proporciono para introducir en mi solicitud de elegibilidad e inscripción del Mercado es cierta a mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. 

Entiendo que mi consentimiento permanece en efecto hasta que yo lo revoque y que puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento comunicándome con LIFELINE INSURANCE GROUP a través de correo electrónico a eddy@lifelineins.com o mensaje de texto al 786.319.7679.